Crítica bibliográfica: -H. Searles: Escritos sobre esquizofrenia- por A. Tarí
Crítica bibliográfica
Antonio Tarí
Escritos sobre Esquizofrenia
Harold Searles
“El camino de la terapia, no es más que un camino suave de regreso a casa” (El esfuerzo por convertir en loco al otro).
“La tendencia a ejercer un efecto psicoterapéutico sobre los demás no es algo inherente sólo a los pocos que eligen la practica del psicoanálisis ò de la psicoterapia como profesión, sino también un interés básico y general de todos los seres humanos”
(Acerca de la simbiosis terapéutica).
Este texto pretende un acompañamiento a la lectura del libro Escritos sobre la Esquizofrenia del psicoanalista Harold Searles, única obra del autor traducida al castellano, mediante el aporte de algunas reflexiones suscitadas de su lectura y de otros artículos no incluidos en esta obra.
SOBRE LA ASISTENCIA QUE SE DA A LOS PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS
A lo largo de los escritos de Searles encontramos algunos cuestionamientos generales, cuyo referente ético es innegable, sobre los modos de asistir y conceptualizar a la persona esquizofrénica. Estos modos de asistir que cuestiona Searles se basan en la consideración del paciente psicótico como una persona esencial o cualitativamente diferente de nosotros.
“De la misma manera, los dos textos más explícitamente dirigidos sobre las formas de angustia, que son en cierta medida comunes a todos los hombres, a saber aquellos sobre la “Angustia concerniente al cambio” y sobre “La inevitabilidad de la muerte” tienen también por fin borrar las pretendidas distinciones cualitativas que han tradicionalmente separado los esquizofrénicos de sus hermanos humanos” ”
“Los pacientes que sufren de esquizofrenia y que se estima alrededor del 47% de los enfermos internados en los hospitales psiquiátricos están allí, la mayor parte, durante decenas y decenas de años no solamente porque ellos ven en sus semejantes a seres que no son de la misma especie que ellos, sino también porque sus semejantes acaban aceptando eso como un hecho funcionalmente verdadero” (Acerca de la simbiosis terapéutica)
Estas concepciones cosificantes y segregativas serían conductas defensivas destinadas a transformar en amenaza externa lo que era amenaza interna. Los psicóticos serían aquellas personas que se han ofrecido y han sido elegidos siempre como depositarios de la proyección de las ansiedades individuales y sociales.
“Una de las grandes tragedias humanas actuales consiste en que cientos de miles de personas pasan su vida en gigantescos hospitales psiquiátricos, existiendo en gran parte en “capullos químicos”, porque nuestra despectiva evitación de esas personas oculta nuestra percepción implícita de que si permitiéramos que alguna de ellas lo hiciera, se convertiría personalmente en una parte de nosotros en mayor medida de la que nos atrevemos a permitir” (Acerca de la simbiosis terapéutica).
Después de las críticas de la antipsiquiatría y del movimiento de psiquiatría comunitaria, la ética que emerge de los escritos de Searles respecto al tratamiento de los pacientes esquizofrénicos es hoy lugar común entre los profesionales, aunque más teórico que real. En cambio no lo es tanto, el análisis riguroso que Searles realiza sobre el carácter defensivo de las concepciones, paradójicamente, hoy mayoritarias en la asistencia real al paciente esquizofrénico
Dentro de estos modos se englobarían tanto aquellos basados en el tratamiento farmacológico, como los psicoanalíticos que “han buscado vías de tratamiento después de haber -principalmente en la teoría - aislado estructuralmente al esquizofrénico y haber descrito a partir de ello las especificidades psicopatológicas objetivas...” (Fedida, P. Preface de L´effort pour rendre l´autre fou).
Añade Fedida, identificándose con los planteamientos de Searles: “ Ciertos analistas demasiado sabios de teorías administran curas como otros distribuyen medicamentos”.
Searles subraya tanto el aspecto defensivo que estas concepciones representan, como el potencial de desarrollo que para la personalidad de los terapeutas representaría su análisis.
LA BUENA SALUD SE CONSTITUYE A PARTIR DE LA TOMA DE CONCIENCIA DE LA EMOCION
La lectura de Searles es como una autorización a dar cuenta de las experiencias emocionales que nos aparecen en el trato con el paciente psicótico. A este respecto cabe recordar como Fedida planteaba que su lectura y discusión tendrían un “valor simbólico de reconocimiento” y de ayuda en la búsqueda de una identidad a todos aquellos que trabajamos con pacientes psicóticos.
Estas experiencias emocionales nos dice Searles no han de ser contempladas como intrusiones indeseables, sino que han de convertirse en guía fundamental para la comprensión y el desarrollo del proceso terapéutico.
"En estos últimos años, un número creciente de autores han destacado cuan importante es para tener datos sobre el paciente mismo, que el analista registre los sentimientos, de cualquier tipo que sean, que él experimenta en la relación analítica". (L´amore edipico nella controtraslazione)
En la mayoría de los escritos el marco de referencia desde el que Searles contempla los datos clínicos es el de una focalización de los sentimientos. En relación con la técnica, la accesibilidad del terapeuta a sentimientos diversos es la llave de la situación.
Searles plantea que el primer paso técnico en la psicoterapia de los esquizofrénicos consistiría en quedar en estrecho contacto con las emociones diversas que surgen en el curso de la psicoterapia.
“En nuestra investigación incesante para encontrar medicamentos específicos y más eficaces, pero inevitablemente inhumanos, nos alejamos cada vez más de la posibilidad de acceder a ese poder terapéutico específico que se encuentra en el interior de nosotros mismos y que comporta emociones intensas y muy personalizadas”.
“En la psicoterapia actual no conozco ningún problema más urgente que la creciente avalancha de drogas, a las que se recurre en un inconsciente esfuerzo del terapeuta por protegerse a sí mismo de experiencias afectivas (de alto valor terapéutico) en su trabajo con los pacientes” (El autismo y la fase de transición a la simbiosis terapéutica).
Y en relación con ciertos planteamientos psicoanalíticos, profundiza sobre las motivaciones de estas concepciones:
“De manera característica, son los analistas que ven en la esquizofrenia una enfermedad de carencia los que tiene necesidad de mantener rechazadas los componentes de mala madre de su propia identidad, y que buscan reafirmar, por la manera en que ellos se esfuerzan en abordar con calor y generosidad al paciente esquizofrénico, sus aspectos de buena madre. De hecho, son ellos quienes piden al paciente que los libre de sí mismo malvado, o de sus introyectos de mala madre, de los cuales tienen miedo” (Contre-transfert et modèle théorique).
Observamos la importancia de este quedar en contacto con los sentimientos en distintos aspectos de la intervención del terapeuta. En primer lugar su contribución al diagnóstico de la persona esquizofrénica:
“En nuestra tentativa para diagnosticar las dificultades de nuestros enfermos, debemos considerar eso que afecta a nuestros sentimientos de identidad en nuestra reacción al enfermo no como intrusiones indeseables y no científicas de fenómenos contratransferenciales, sino más bien de datos virtualmente preciosos y altamente científicos sobre lo que pasa a nivel inconsciente en nuestro paciente.
Yo he descubierto que uno de los criterios más seguros para saber si un enfermo es esquizofrénico consiste en sentirse a sí mismo, inhumano en relación con el paciente, a sentirse por ejemplo frente a él tan duro y tan sádico, o talmente invadido de fantasmas extraños, que se vive como exterior al mundo humano”.
“Durante mis entrevistas con pacientes igualmente enfermos, he descubierto que ciertas sensaciones somáticas y fantasías de mi parte, al parecer inexplicables están sumamente relacionadas y así, son valiosas para el diagnóstico y la subsecuente psicoterapia” (El autismo y la fase de transición a la simbiosis terapéutica).
Como señala Fedida de esas vivencias emocionales deduce la comprensión - por así decir patogenética - de los procesos interpersonales de comunicación específicas precozmente acontecidas entre la madre y el sujeto que se ha vuelto esquizofrénico.
“Por las reacciones transferenciales del enfermo así como por la realidad de sus propias reacciones afectivas en respuesta a aquellas del enfermo que lo ve como siendo, por ejemplo, el padre o la madre de su infancia, el terapeuta llega a conocer los elementos que han falseado las experiencias emocionales esenciales de la primera infancia durante las cuales el niño de buena salud comienza habitualmente a adquirir realmente su individualidad” ( Colloque de Paris -1972).
Por último plantea Searles, la capacidad de experimentar las emociones del terapeuta actuaría como factor pronóstico de la evolución de la terapia con el paciente esquizofrénico:
"Hemos llegado a la conclusión que existe una relación directamente proporcional entre la intensidad afectiva con la cual el analista vive la conciencia de tales sentimientos (y de la imposibilidad de traducirlo en actos) en las relaciones con el paciente y la profundidad de la maduración que el paciente consigue en el análisis" ("L´amore edipico nella controtraslazione").
EL PROCESO PSICOTERAPEUTICO COMO UN PROCESO CONJUNTO
En la obra de Searles destaca el énfasis en describir el proceso psicoterapéutico como un proceso conjunto: "No existe eso de que solo el paciente esté incluido en un proceso, el proceso terapéutico, el terapeuta también lo está; este proceso por su fuerza es comparable al proceso de maduración en el niño... y es demasiado poderoso para que el paciente o el terapeuta puedan desviarlo de su curso propio" (Introducción a L'effort pour rendre l'autre fou). Veamos cómo se genera ese proceso de implicación.
El proceso de identificación proyectiva induce el dispositivo técnico de la psicoterapia de los esquizofrénicos, es pues, el organizador y el operador dinámico de los intercambios transferenciales y contratransferenciales. (Fedida)
La intensidad de la identificación proyectiva de los pacientes psicóticos genera, si el terapeuta presenta disponibilidad, una situación de simbiosis. Esta simbiosis se caracterizaría por el establecimiento de un vínculo enloquecedor, reviviendo la relación madre-hijo esquizofrénica. Este "volverse mutuamente locos" consiste en una estrategia donde cada uno hace de modo que el otro llegue a pensar, desear, hablar, actuar en el contenido de la representación proyectiva, y así confundirse con la figuración inconsciente a la cual -intrasubjetivamente- él la identifica. La situación terapéutica es caracterizada a veces como una situación esquizofrenógena, la cual define Searles como “un proceso intertransferencial delirante”.
También se produce una disolución de los limites yoicos, lo que impide establecer con claridad la pertenencia de las emociones, podríamos decir se producen emociones en un "vínculo sin sujetos".
“Los límites yoicos no son confiables en ninguno de los participantes, hay
mucha proyección e introyección y cada uno de ellos se siente amenazado por el otro, debido a que para cada uno el otro personifica los contenidos internos que aún no ha podido integrar. Por ejemplo cada uno proyecta en el otro sus propios sentimientos asesinos, y por ende, siente temor por su propia vida” (El autismo y la fase de transición a la simbiosis terapéutica).
“La inestabilidad simbiótica de los límites yoicos impide saber si la rabia o la depresión que uno experimenta en forma súbita, es la “propia” o si lo que experimenta en forma empática es un sentimiento “propio” del paciente contra el cual este se defiende inconscientemente y con eficacia (por ejemplo mediante la proyección)”.(El autismo y la simbiosis).
Para que se dé el proceso terapéutico es necesaria la participación del terapeuta hasta unos niveles de “realidad". Searles subraya que paciente y terapeuta se ven “arrastrados” por el proceso terapéutico, donde la distancia del analista parece desaparecer. Para el terapeuta, el proceso terapéutico aparece más bien como la sucesión de momentos de pérdida de distancia y la posible recuperación de ella. A veces en el análisis de casos que plantea, esta pérdida de distancia apunta a meses, incluso años.
El terapeuta sólo podría participar en la terapia de una persona esquizofrénica si “realmente” experimenta las posiciones contratransferenciales que el paciente le induce. Los pacientes transfieren una relación antigua (familiar) a la relación con el terapeuta hasta conseguir que esta sea “en la realidad” una reproducción exacta del anterior: " la acentuada participación de los sentimientos personales del terapeuta, en mi opinión constituye un componente esencial del proceso de recuperación”
“Pero no se puede exagerar la efectividad con que dicho ambiente (el de la relación terapéutica) tiende no solo a evocar las reacciones de contratransferencia del terapeuta, sino también a mantener borrosa la naturaleza de contratransferencia de aquella, en vez de reacciones predominantemente de realidad”
Decíamos al inicio que Searles caracteriza el proceso psicoterapéutico como un proceso conjunto, al tratar el tema de la "realidad" de la contratransferencia parece apuntar a que la evolución de la contratransferencia entendida como un proceso evolutivo de reindividuación del terapeuta es la condición de la evolución de la transferencia del paciente:
"Estoy convencido de que la evocación por parte del paciente de nuevos aspectos de su pasado - su manifestación en la transferencia de reacciones liberadas de la represión- sólo tiene lugar cuando se alcanzan niveles emocionales comparables en la evolución de la relación de realidad entre paciente y terapeuta. Por ejemplo, no evoca recuerdos afectuosos de la madre hasta que la relación de realidad con el terapeuta ha alcanzado el punto en que el afecto entre ambos se ha vuelto, en la realidad, predominantemente positivo.
Los comentarios de Loewald citados implican, a mi entender, que un progreso en la resolución de la transferencia precede y hace posible cada incremento sucesivo en la evolución de la relación de realidad entre paciente y analista. Por el contrario, tengo la impresión de que la evolución de la relación de realidad siempre precede y hace posible la evolución progresiva y la resolución de la transferencia, aunque esta última, en la medida en que libera energía psicológica y la pone al servicio de la relación de realidad, contribuye en gran medida a consolidar el terreno conquistado por la evolución de la relación de realidad". (Fases de la interacción terapéutica)
“Cabe suponer que cuando un paciente reacciona ante nosotros como si fuésemos una madre amada y amorosa, esa fase de la transferencia y también otras, está fundada en el hecho de que así hemos llegado a sentirnos, en la realidad, respecto a él”
En su trabajo sobre la terapia familiar encontramos como la relación "real" le permite al terapeuta entrar en el grupo familiar para facilitar su comprensión y esto bien se podría extrapolar a la relación psicoterapéutica con la persona esquizofrénica:
“Los sentimientos inconscientes del terapeuta pueden encontrar con demasiada facilidad una expresión sustitutiva de parte de uno u otro miembro de la familia, ya que es de esta manera simbiótica como dichas personas ingresan en la relacionalidad “interpersonal” y la mantienen”
...y aplicando esto mismo al terapeuta:
“Me pregunto si en un ambiente en que no existiese un conjunto de “blancos” tan bien dispuestos, o aún ansiosos, para recibir los introyectos del terapeuta, no se sentiría amenazado de perder sus introyectos y quedar, de tal manera, al margen de lo que está ocurriendo en la sesión”...”y aunque los introyectos se experimenten subjetivamente como si estuviesen en oposición a la identidad del ego, en vez de contribuir a la misma, contienen incrementos significativos de identidad potencial y latente del ego...” ( Las contribuciones del tratamiento familiar a la psicoterapia de la esquizofrenia).
Un último elemento para entender el proceso psicoterapéutico como un proceso conjunto es el reconocimiento de los esfuerzos terapéuticos del paciente hacia el analista. La intensidad de la identificación proyectiva y el desarrollo de la simbiosis rompe la asimetría clásica de las posiciones terapeuta - paciente; estableciendo una cuasi - simetría donde los papeles, roles o funciones que caracterizan dichos lugares son intercambiables: “el paciente terapeuta del analista, el paciente como madre suficientemente buena...”
“En la fase de trabajo que llamamos de simbiosis terapéutica tienen una importancia fundamental los esfuerzos terapéuticos del paciente hacia el analista” (Contre-transfert et modèle théorique).
“Para comprender la naturaleza de la simbiosis terapéutica es necesario evaluar la medida en que el paciente tiende a funcionar como terapeuta en relación con su analista oficial...” (Acerca de la simbiosis terapéutica).
Cuales son algunos de los nuevos ingredientes que el terapeuta aporta a la situación, a diferencia de la relación madre - hijo originaria:
“Aceptación por parte del terapeuta de la profunda dependencia, incluyendo - en una fase decisiva de la labor - una dependencia mutua de tipo simbiótico, que llega a sentir respecto al paciente.
Su aceptación de un interés mutuo que alcanza a veces el nivel de la adoración, y su capacidad para reconocer la contribución que el paciente hace a su propia integración personal”. (La evolución de la transferencia materna en la psicoterapia de esquizofrénicos)
Searles de todas formas advierte, quizás para no asustar a nadie que:
“Yo no quiero decir categóricamente que para ser realmente terapeuta de esquizofrénicos deba uno volverse completamente o parcialmente loco con el enfermo. Yo entiendo más bien que, conservando la propia identidad, se debe ser capaz de hacer la experiencia al interior de sí, dentro de límites soportables, de emociones intensas y no coordinadas que se tiene para defenderse inconscientemente de la locura”.
En otro texto plantea Searles claramente en que consistiría la posibilidad de no funcionar simbióticamente (Características de un funcionamiento no simbiótico)
“Por el contrario, cuando es posible enfrentar y aceptar los propios sentimientos ambivalentes, también lo es ser una persona separada y reaccionar frente al otro como una persona separada”.
“La ambivalencia..., susceptible de que el yo la integre, requiere una relación simbiótica con la otra persona, relación en la que el otro personifica aquellos componentes de los sentimientos ambivalentes que por el momento es necesario reprimir” (El autismo y la fase de transición a la simbiosis terapéutica)
BIBLIOGRAFÍA
Fedida, P. (1965). Preface. L'effort pour rendre l´autre fou. Gallimard 1965.
Searles, H. (1971). El autismo y la fase de transición a la simbiosis terapéutica.
Revista de Psicoanálisis, Psiquiatría y Psicología. Nº 17-18 . Enero-Agosto 1971, 52-68.
Searles, H. La evolución de la transferencia materna en la psicoterapia de esquizofrénicos. Escritos sobre la esquizofrenia. Ed. Gedisa
Searles , H (1979). Contre-transfert et modèle théorique. Le contre-transfert. Ed.Gallimard
Searles, H. Las contribuciones del tratamiento familiar a la psicoterapia de la esquizofrenia. Terapia familiar intensiva. Ed. Trillas
Searles, H. Fases de la interacción terapéutica. Escritos sobre Esquizofrenia. Ed. Gedisa
Searles, H. (1965). Introducción. L'effort pour rendre l´autre fou. Gallimard 1965
Searles, H. (1972). Colloque de Paris
Searles, H (1982). La simbiosis terapéutica. Revista de Psicoanálisis, Psiquiatría y Psicología, Nº17-18, 52-68. Enero-Agosto
Searles, H. L´amore edipico nella controtraslazione. I sentimenti del Terapeuta. Bollati Boringhieri 1992
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Crítica bibliográfica: H. Searles: Escritos sobre esquizofrenia