¿Lo operativo sin grupos? Aplicación de la COG a la Salud Pública. J. Segura
¿"Lo operativo" sin grupos? Una experiencia de aplicación de la COG a la Salud Pública.
Javier Segura
Primero quiero agradecer sinceramente a los organizadores esta invitación, que he tomado como una oportunidad de hacer un repaso a lo que ha significado la Concepción Operativa de Grupos (COG) en mi vida profesional, ligada desde hace mas de 20 años a la Salud Pública, la promoción de la salud y la prevención en el ámbito colectivo, concretamente en la comunidad de Madrid, territorio e institución.
El Centro de Medicina Comunitaria Primero de Octubre
Mi primer contacto con la COG se dio en 1982 durante el último año de mi formación como especialista de Medicina familiar y comunitaria, tuve la suerte de recibir un curso de medicina comunitaria organizado por un equipo de salud muy especial: el equipo del centro especial de medicina comunitaria, dirigido por la Dra. Teresa Sánchez-Mozo y constituido, entre otros, por algunos de los compañeros aquí presentes, como Carmen Albeniz o Victoria de Felipe.
Dentro y alrededor de este equipo, que sigue siendo para mí un referente de que lo que debe ser un equipo multidisciplinario de salud comunitaria, aparecieron profesionales que habían venido pocos años antes de Argentina y ya habían formado un grupo de entusiastas “operativos”, que después descubrimos que se agrupaban alrededor de algo llamado CHIR.
Así fue como conocí a Armando Bauleo, a Adrián Buzzaqui, y también a Federico Suárez, a Emilio Irazábal, a Lola Lorenzo,....etc, etc,....Sus enseñanzas fueron rompedoras para muchos de nosotros y encontraron el terreno abonado, para aprovechar esas enseñanzas, en las inquietudes de aquellos años de reforma de la atención primaria, de fascinación por lo comunitario, por lo interdisciplinario, de ganas de aportar un grano al cambio político y social desde nuestra función de médicos, de trabajadores de un servicio publico.
Con algunos de ellos, hemos seguido haciendo proyectos juntos, entre ellos la fascinante aventura del nacimiento de la revista Área 3, donde tuve el honor de ser socio fundador, la organización de grupos de formación dentro de la Dirección General de Salud Pública, sin olvidar las investigaciones como las que hicimos con Emilio Irazábal o Teresa Yago sobre la reproducción asistida, o el valioso apoyo que me supuso la supervisión de mi trabajo institucional con Armando o Federico en los momentos en que tenía que aprender a ser jefe, a ser un buen jefe, a intentar ser un jefe “contrainstitucional”,... si alguna vez esto es posible....es decir liderar un proyecto de cambio social en vez de uno de control social dentro de la propia institución.
¿“Lo operativo” sin grupos?”
¿Qué me ha quedado de estos 24 años que han pasado desde 1982?. Aquí retomo el título de esta ponencia: ¿“Lo operativo” sin grupos?”, que es un interrogante, es una duda, que espero que todos ustedes me ayuden a resolverla y que aporte algo a este espacio de reflexión colectiva sobre la actualidad del grupo operativo. La aparente contradicción es que:
Tengo la sensación de que la formación en COG ha sido fundamental para mí. Los conceptos, teorías, referencias, guiños e incluso dejes lingüísticos argentino-italianos (sigo diciendo “trabajar al interno de una institución”, o “el monto de ansiedad”, incluso uso expresiones como “¡esto es un quilombo!”..), de los que he sido impregnado a través de mi contacto con lo COG y sus maestros, han estado muy presentes en mi práctica profesional en Salud Pública de mas de 20 años, sin embargo, y aquí esta la contradicción,...
...el grupo no ha sido mi principal instrumento de trabajo... La realidad es que muy ocasionalmente he coordinado u observado grupos.
Lo que me lleva a dos posibles hipótesis explicativas de esta aparente contradicción,
§ Una es que seria posible una aplicación de la COG sin practica grupal en sentido estricto.
§ Otra es que la COG ha sido para mí “SOLO” un vehículo para conocer teorías y métodos del campo de las ciencias sociales útiles para la practica de la Salud pública
Salud Pública y COG
¿Dónde y como se inserta y aplica la COG cuando trabajas en un espacio como el de la Salud Pública, que tiene muchos elementos diferenciados del espacio donde al parecer se generó la teoría y donde trabajan la mayoría de los profesionales que conozco que la utilizan?.
Trabajo en un espacio raro: donde no vemos pacientes, no vemos casos. Atendemos a poblaciones, que a veces son virtuales, es decir están representadas por bases de datos, que dan cuenta de sus enfermedades y riesgos.
Por lo tanto no trabajamos con síntomas, sino con una extraña categoría llamada Riesgo.
No solemos trabajar a partir de una demanda (a menos que sea la demanda del político de turno), sino que tenemos una cultura de trabajar a partir de la definición de necesidades de esta población desde arriba de la institución.
Estamos ajenos al campo de la salud mental. No somos psicólogos, psiquiatras, ni psicoanalistas, y raramente trabajamos con ellos. El esquema referencial profesional dominante es el de la epidemiología y la administración.
Por ello, en vez de dominar las llamadas metodologías cualitativas, dominan las cuantitativas, especialmente la estadística.
Cobran una especial importancia las dinámicas institucionales, organizativas y la gestión (de programas, de personas y de recursos)
Se trabaja en una organización jerarquizada en jefes de sección, jefes de servicio, de área, subdirectores generales, directores generales, etc.
Y se tiene una cercanía al nivel político, referido tanto a jerarquía política, es decir, el director general o el consejero de turno, como al objeto de trabajo, que en nuestro caso es la prevención en el ámbito colectivo, muy cerca de lo que Foucault llamaba la Biopolítica , es decir la regulación o sujeción de las poblaciones a través del control de lo biológico
Utilizando la terminología de José Bleger, en su libro Psicohigiene y psicología social , en el que expone la teoría de los ámbitos, la Salud Pública opera en los ámbitos más externos: los ámbitos institucionales y comunitarias, mas alejados de los propios de la psicología: el de los individuos o psicosocial y el de los grupos, o sociodinámico.
Y parafraseando a Bleger, al igual que la psicología, la Salud Pública debería trabajar en dos sentidos. Por una parte, reconocer los aspectos más sociales implícitos en lo individual: por ejemplo, reconocer los determinantes sociales implícitos en los casos aparentemente individuales de enfermos o muertos. Pero también, en sentido inverso, reconocer en lo institucional y comunitario, como circulan los afectos, los deseos, es decir, los aspectos más latentes, y escondidos en la dinámica institucional y comunitaria, que también influyen en el enfermar.
Espero que con esto se vayan acercando a mi pregunta inicial, que podría reformular como ¿para qué demonios te ha servido la COG en ese extraño espacio de trabajo?
Puedo contestar en qué campos he intentado aplicarlo: el trabajo con equipos, la formación con y en grupos dentro de la institución, lo que he llamado rearme epistemológico y el propio trabajo institucional
Intentemos ver algunas pinceladas de cada uno en el escaso tiempo que me queda. Veremos que algunos de ellos se desarrollan claramente en un encuadre grupal, pero otras raramente.
El trabajo con equipos
La aplicación mas clara ha sido sin duda, intentar aprovecharme de mis conocimientos de psicología social, para coordinar equipos o para supervisar a otros coordinadores de equipo o para entender mejor qué es que lo me pasaba cuando era miembro de un equipo.
Me hubiera gustado, sin embargo, que en su día alguien me hubiera advertido, del error de la aplicación estricta de la teoría y la necesidad de adaptarla. No hay tiempo para extenderme y remito a los interesados a mis artículos en los números 2 y 3 de Área 3, en el que desarrollo lo que para algunos será obvio.
Por ejemplo:
§ que un jefe no es un coordinador, entre otras cosas, por la necesidad de estar atento al interjuego entre tarea del equipo y el encargo institucional,
§ de las diferentes dinámicas que se producen cuando se pertenece a un grupo voluntariamente, como en algunos grupos de formación, a cuando se pertenece a ellos obligatoriamente, por su pertenencia a la institución,
§ el importante papel de los encuadres paralelos o informales en la institución,
§ el error de pensar a la institución como un conjunto de grupos,
§ que un equipo de profesionales insertado en una institución jerarquizada tiene elementos muy diferenciados de los de un grupo terapéutico,
§ Y que para que lo que la institución denomina “equipo” sea un grupo, necesita un proceso grupal, para lo que son necesario encuadres estables en el tiempo. Y precisamente esta estabilidad es de lo que más ha faltado en mi institución en los últimos 10 años, una de las razones por lo que cada vez hay menos equipos, que merezcan tal nombre.
La formación con y en grupos dentro de la institución
Otra de las principales aplicaciones ha sido el campo de la formación. Con dos objetivos:
Uno ha sido mi aprendizaje en grupos de formación, fuera y dentro de la institución, que me ha dado herramientas para mi trabajo institucional, principalmente a través de conocimientos de dinámica grupal, epistemología y análisis institucional.
Pero también hemos utilizado los grupos como una herramienta para el cambio institucional, para facilitar la reforma de la salud Pública. Teníamos conciencia de que estábamos contribuyendo a la que entonces llamábamos la transición democrática en el campo de la administración publica de los años 80. Hemos utilizado los grupos para ayudar en procesos de cambio como fueron la reorganización de los servicios territoriales de salud publica y la creación de una estructura de trabajo en programas horizontales.
El rearme epistemológico
Uno de los principales aportes que recibí a partir de la COG es lo que he llamado el rearme epistemológico. El descubrimiento de la epistemología y especialmente a los autores y pensadores que repensaron las instituciones, el saber y el poder, y que cristalizaron en los acontecimientos de mayo 1968.
Las ideas de estos autores tuvieron, por razones evidentes, una escasa penetración en España en esa época. Sin embargo, por un curioso movimiento de rebote, después de cruzar el Atlántico y germinar en pensadores latinoamericanos...
..por tristes motivos, generados por otros movimientos políticos, en este caso contrarrevolucionarios, llegaron hasta nosotros en un momento muy especial de nuestra naciente democracia.
Mediante este bucle transatlántico, a través de nuestros maestros argentinos y latinoamericanos, conocimos autores como Pichón Riviere, José Bleger o Armando Bauleo, que nos enseñaban a manejarnos con los grupos. Pero también nos trajeron autores como Foucault, Bachelard, Castoriadis, Loureau, Lapassade, Morin y algunos que no eran franceses, la verdad que pocos, como Kuhn y otros.
Estas ideas nos permitieron rearmarnos para el enfrentamiento con la prepotencia del esquema referencial médico dominante: con la idea de la ciencia única, y más actualmente con el movimiento de la medicina basada en la evidencia. Nos permitió intentar articular en lo real el campo interdisciplinario, la integración de lo biológico con lo psicológico y lo social, el acercamiento de los métodos y referentes epistemológicos cualitativos y cuantitativos. En ello seguimos actualmente, y el rearme se ha jugado en los últimos tres años en el “Seminario de Epistemología y Salud Publica”, organizado dentro de mi institución y coordinado conjuntamente con Armando Bauleo.
El trabajo institucional
Pero la principal aplicación de la COG ha sido mi propio trabajo institucional, especialmente el comprender las dinámicas institucionales. Una parte ha sido el análisis institucional. Aunque quiero aclarar que cuando hablo de utilizar el análisis institucional desde dentro de la institución me refiero simplemente a saber leer los signos y síntomas de una institución que dan cuenta de lo oculto (dinámica institucional). Es decir:
•Encuadres que se rompen o cambian
•Distancia entre lo que se enuncia y lo que se hace
•Distancia entre lo que se programa y lo que se presupuesta
•Distancia entre el organigrama formal y el informal (poder oficial y poderes lácticos)
•Analizar los canales de transmisión de información, sus bloqueos y facilitadotes
•Como circulan y se reprimen los afectos y la sexualidad
•Valorar especialmente lo que se excluye (lo que se margina, el chivo expiatorio, el acosado, el cesado, el desprestigiado, el quemado, como emergentes)
16. Para este tipo de análisis institucional no hace falta un encuadre grupal, sino la observación de estos signos, su registro, la revisión periódica de los registrado, su comparación, el pensar.
Sin embargo, es de enorme ayuda otro instrumento como es la supervisión para acompañar este proceso de análisis y elucidación, especialmente para resolver el problema de la dificultad de analizar a la institución cuando uno forma parte de la misma, es decir el problema de la falta de distancia óptima para el análisis.
Sin embargo, debo decir, incluso diría que confesar, que mi experiencia institucional ha pasado por momentos en que he requerido la supervisión y otros en que no.
Finalmente quisiera recordar que el análisis es solo un paso para el objetivo de fijar estrategias en el trabajo institucional, estrategias para llevar adelante el proyecto de cambio. Y dejamos para otra ocasión el hablar sobre el riesgo de hacer análisis institucional, sin pisar el campo de la intervención institucional, intervención hacia dentro y hacia fuera de la institución. En mi campo de trabajo sería hablar del riesgo de parálisis de la Salud Pública.
Posibles respuestas a los interrogantes. La epistemología convergente.
Volviendo a las preguntas del principio. Recordemos que una era si es posible una aplicación de la COG sin practica grupal en sentido estricto
Ahora respondería que las áreas de mi práctica en que el encuadre grupal ha estado más presente han sido los grupos de formación, tanto como instrumento para mi aprendizaje como un instrumento utilizado como apoyo a las reformas institucionales, y, en segundo lugar, el trabajo en equipo y con equipos. Ambos han tenido un efecto sobre encuadres no grupales, que han sido los predominantes en mi trabajo institucional
18. Sin embargo, la segunda alternativa, tampoco puede ser negada. La COG ha sido para mí (y no es poco) un vehículo para conocer teorías y practicas del campo de las ciencias sociales útiles para la practica de la Salud pública, y sobre todo,...para integrarlas con otros campos epistémicos, tal vez fruto del concepto de Epistemología convergente de Pichón-Riviere. Desde este punto de vista, puedo resumir que ha sido un eficaz instrumento para aprender a pensar. Puede que haya otros, pero yo me encontré con este.
Actualidad del grupo operativo
Pero esto es el pasado, aunque sea el pasado próximo. Ya que estamos en un congreso que se titula actualidad del grupo operativo, diría que para mi practica la COG me seguiría siendo útil, si:
1. Me ayudara a repensar el concepto de riesgo, mas allá de la estadística. A este respecto, no partimos desde el vacío. Destacan los trabajos de algunos de nuestros compañero brasileños, vinculados al movimiento de salud colectiva ABRASCO, como Naomar Almeida-Filho y Luis Castiel , raras avis autodenominados epidemiólogos epistemologos, que también han hecho un curioso bucle transatlántico trayéndonos la aplicación del pensamiento de Foucault y otros autores europeos como Baumann al campo de la epidemiología y salud publica.
2. Otro campo en el que pido ayuda a la COG en un mayor desarrollo del interesantísimo concepto de psicohigiene, llevado al campo de la promoción de la salud mental y la prevención primaria por el abordaje de lo que llamamos los malestares de la vida cotidiana mediante la promoción de espacios de escucha y elucidación. En el congreso hemos escuchado aportes interesantes en este sentido como los de Elena Aguiló y Mirta Cuco, entre otros. Emilio Irazabal podria enriquecerlos con su experiencia desde el centro de orientación familiar de Hortaleza.
3. Finalmente pediría que nos intercambiáramos mas nuestras experiencias de trabajo institucional, que son ricas, valiosas y abundantes, tal como he podido comprobar estos días en el congreso
Muchas gracias, por su atención.
Para descargar este fichero, haga clic en el enlace abajo. O si prefiere guardarlo, haga clic derecho sobre el enlace y elija "Guardar destino como..."
lo-operativo-JSegura
Volver a Número Especial 1